“No existe apoyo científico para
el tratamiento de los problemas de ansiedad con tranquilizantes” –
Entrevista a Antonio Cano Vindel
Infocop – 05/03/2012
La situación actual de crisis económica
ha agravado notablemente la prevalencia de los problemas de ansiedad y
depresión en la población y se estima que en el año 2020 serán la
primera causa de discapacidad en el mundo. La necesidad de dar una
respuesta eficaz a esta creciente demanda desde el sistema sanitario
público se ha convertido en una de las tareas pendientes de nuestro
país.
Para explicarnos el estado actual de la
cuestión y las implicaciones del abordaje farmacológico y psicológico de
estos problemas, Infocop Online ha entrevistado a Antonio Cano Vindel,
catedrático de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid (UCM)
y Presidente de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y
el Estrés (SEAS).
Entrevista
Entrevistador: Tal
y como recogen diversos medios estos días, los problemas de ansiedad y
depresión constituyen uno de los principales motivos de consulta en
Atención Primaria. Como experto en el área, ¿cuál es el tratamiento de
primera elección que recomiendan las guías clínicas basadas en la
evidencia científica para estos problemas?
A. C.: Efectivamente
estos desórdenes emocionales son los trastornos mentales con mayor
prevalencia en la población y son muy frecuentes en las consultas de
Atención Primaria (AP) en España, con entrevista diagnóstica clínica, el
18,5% de los pacientes de AP presenta algún trastorno de ansiedad y el
13,4% un trastorno depresivo; mientras que si se utiliza una prueba de
cribado basada en el método de autoinforme, estas cifras alcanzan el
25,6% y el 35,8%, respectivamente.
Como es sabido un elevado porcentaje de
los pacientes con trastornos de ansiedad y del estado de ánimo no recibe
tratamiento alguno y para los casos tratados, la gran mayoría sigue
tratamiento farmacológico, con el que sólo uno de cada tres recibe un
tratamiento mínimamente adecuado a la evidencia científica. Así, en
nuestro país para los trastornos de ansiedad sólo el 0,9% de los
pacientes con alguno de estos trastornos recibe tratamiento psicológico
(que es el que goza de mayor evidencia para estos desórdenes), un 27,1%
tratamiento psicológico y farmacológico, mientras que un 33% recibe
tratamiento exclusivamente farmacológico y el 39% no recibe ningún
tratamiento.
El primer problema que vemos es el
elevado número de casos no tratados, muchas veces por falta de
información del paciente (que puede no demandar tratamiento porque no
sabe qué le pasa), así como por la falta de reconocimiento del trastorno
por parte del médico de AP, cuando el paciente acude a este servicio.
Así, el porcentaje de personas con depresión correctamente
diagnosticadas en AP alcanza tan sólo el 22% y únicamente un cuarto de
los casos diagnosticados como depresivos son “casos reales”. Véase
Cano-Vindel, Salguero, Wood, Dongil y Latorre (2012).
El segundo problema es que un 16% de la
población consume psicofármacos en el último año. En muchos casos el
consumo se vuelve crónico e incluso se genera una dependencia son que el
o los trastornos de ansiedad y/o depresión hayan remitido, a pesar de
los psicofármacos, a pesar del tratamiento biológico. El caso más claro
es el consumo de tranquilizantes para el tratamiento de los trastornos
de ansiedad. El 11,4% de la población española ha consumido este tipo de
fármacos en el último año, a pesar del escaso apoyo empírico a favor
del tratamiento de los trastornos de ansiedad con este tipo de fármacos.
Véase Cano-Vindel, Dongil-Collado y Wood (2011) para la actualización
sobre el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
De acuerdo con la evidencia científica,
la etiología de los trastornos de salud mental comunes (trastornos de
ansiedad y trastornos del estado de ánimo) es multifactorial e implica
factores psicológicos, sociales y biológicos. Si el origen no es
exclusivamente biológico, ¿por qué el tratamiento debería de serlo?
Muchos de estos trastornos mentales comunes tienen etiologías similares e
incluso desde hace más de una década el enfoque transdiagnóstico
considera que el tratamiento de los mismos puede abordarse en grupo, sin
diferenciar categorías diagnósticas entre ellos, debido a la gran
comunalidad de técnicas y principios existente en el abordaje de los
mismos. Las técnicas más eficaces para el tratamiento de todos estos
desórdenes se basan en el entrenamiento, en el aprendizaje, con técnicas
cognitivo-conductuales dirigidas a revertir el aprendizaje inicial que
está en la base de la psicopatología. La mayoría de las personas
desarrollan estos trastornos en la infancia o en los inicios de la edad
adulta, aunque pueden verse afectadas en cualquier momento de la vida.
Por lo tanto, cabe pensar que si se llevara a cabo una intervención
temprana con técnicas eficaces se reduciría enormemente el problema de
las consecuencias negativas (disfunción, gasto, pérdida de calidad de
vida, etc). Véase Cano-vindel (2011a).
¿Por qué sabemos que el tratamiento de
primera elección para estos trastornos consiste en el entrenamiento con
técnicas cognitivo-conductuales y no las farmacológicas? Para estar
seguros es necesario revisar sistemáticamente las publicaciones
científicas. Es decir, principalmente revistas de calidad que utilicen
el sistema de revisión de artículos originales por expertos anónimos. La
revisión sistemática implica seguir un orden predefinido, lógico y
explícito. Las revistas de calidad a penas publican revisiones
descriptivas (no sistemáticas) porque generalmente tienen importantes
sesgos de selección de los materiales publicados y no utilizan criterios
de calidad (que seleccionan a las mejores revistas), siguiendo un
método sistemático, analizar críticamente el valor de cada investigación
según su rigor metodológico, y resumir el estado de conocimientos sobre
la eficacia y eficiencia (mejor relación coste-eficacia) de las
técnicas, existen las Guías de la Práctica Clínica, que hacen toda esta
labor reuniendo a un grupo de expertos. No todas las guías tienen la
misma calidad, pero nadie duda de las elaboradas por NICE (National
Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido.
¿Qué dice la guía NICE sobre Common Mental Health Disorders (NICE, 2011a) acerca
del tratamiento de elección para los trastornos de ansiedad y del
estado de ánimo? De manera resumida, esta Guía de los Trastornos
Mentales Comunes dice explícitamente, por ejemplo, que las técnicas
cognitivo-conductuales son el tratamiento de elección para el trastorno
de ansiedad generalizada y el trastorno de pánico, que no existe apenas
apoyo para el tratamiento de los desórdenes de ansiedad con
tranquilizantes (benzodiazepinas, el tipo de psicofármaco más
consumido), que no es verdad que el trastorno de pánico evolucione mejor
si al tratamiento psicológico se añade tratamiento farmacológico, o que
no se recomienda el tratamiento farmacológico para la gran mayoría de
los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, los casos leves y
moderados.
Por lo tanto, para la gran mayoría de
los casos de trastorno de ansiedad y del estado de ánimo se debería
comenzar por el tratamiento psicológico cognitivo-conductual. En los
casos de depresión severa, esta Guía recomienda ofrecer al paciente
ambos tratamientos psicológico y farmacológico antidepresivo. En los
trastornos de ansiedad más severos o crónicos, en los que falla el
tratamiento psicológico, se recomienda ofrecer la posibilidad de añadir
un tratamiento farmacológico antidepresivo con ISRS (inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina), pero no tranquilizantes.
Entrevistador: ¿Podría
explicarnos, brevemente, qué características debe tener el tratamiento
cognitivo-conductual aplicado a estos trastornos (duración del
tratamiento, componentes de las sesiones,….), según se recomienda en
estas guías?
A. C.: Además de la
guía que ya hemos comentado (sobre trastornos mentales comunes), existen
guías NICE específicas para cada trastorno (depresión, pánico, ansiedad
generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés post
traumático). Todas estas guías pueden ser consultadas en Internet
http://guidance.nice.org.uk. Existen versiones para pacientes y público,
así como para personal sanitario.
El modelo de intervención adoptado se denomina “stepped care”
(atención escalonada o intensificada) y recomienda una atención
específica en cada una de las diferentes etapas del proceso que sigue el
paciente. Cada nuevo paso representa una mayor complejidad o intensidad
de la intervención, asumiendo mayores medidas (tratamiento de mayor
intensidad, pero que puede ser más costoso en tiempo u otros recursos)
que en los pasos anteriores. El objetivo es satisfacer las necesidades
de las personas con problemas de salud mental mediante los servicios más
adecuados, dependiendo de las características de su enfermedad y sus
circunstancias personales y sociales.
Un tratamiento más intensivo se ofrece
cuando la terapia cognitivo-conductual de baja intensidad inicial
recibida en formato grupal (i.e., autoayuda, grupos psicoeducativos) no
es suficiente, proporcionando a los pacientes oportunidades adicionales
para alcanzar el resultado deseado.
Por ejemplo, para el tratamiento de la
ansiedad generalizada (NICE, 2011b) los pasos escalonados en los que se
puede incluir a un paciente serían: (1) reconocimiento y diagnóstico;
(2) tratamiento en AP; (3) examen y consideración de tratamientos de
mayor intensidad; (4)revisión y remisión a servicios especializados de
salud mental; y (5) cuidado de servicios especializados de salud mental.
En el paso 1, reconocimiento y
diagnóstico de un determinado trastorno, existen pruebas de cribado como
el PHQ-2 (Patient Health Questionnaire) para depresión o el GAD-2
(Generalized Anxiety Disorder) para ansiedad, en las que se hacen dos
preguntas clave, como se indica a continuación. En los últimos 14 días,
¿con qué frecuencia le han supuesto una molestia los siguientes
problemas? (Marque un número “V” para indicar su respuesta: 0, nunca; 1,
varios días; 2, más de la mitad de los días; y 3, casi todos los días):
(1) tener poco interés o alegría por hacer cosas; y (2) sentirse
decaído, deprimido o sin esperanzas. Si se responde al menos una de las
dos, se continúa profundizando en el reconocimiento y diagnóstico. De
manera análoga, para la ansiedad las preguntas son: (1) sentirse
nervioso, angustiado, o muy tenso; (2) ser incapaz de controlar las
preocupaciones. si se sospecha de un posible cuadro depresivo se
profundiza en la evaluación (PHQ-9), o en el caso de ansiedad
generalizada con el GAD-7.
Si existen pocos síntomas del trastorno,
hace poco tiempo que han aparecido los síntomas, no hay comorbilidad,
etc (caso subclínico), se decide suministrar en este paso 1 simplemente
una intervención de baja intensidad, que consiste en facilitar
información y autoregistros (entrenamiento psicoeducativo).
Para llegar al paso 2, en el caso de
ansiedad generalizada, los factores que favorecen el tratamiento activo
inicial con las intervenciones psicológicas de baja intensidad,
incluyendo la prescripción del médico de autoayuda son: (1) cumplir los
criterios diagnósticos del TAG (trastorno de ansiedad generalizada); (2)
deterioro de y/o angustia clínicamente significativos en situaciones
sociales, laborales u otras áreas importantes de funcionamiento; (3)
trastorno de ansiedad o ánimo de comórbidos; (4) el individuo desea
proseguir el tratamiento activo para TAG.
En este paso 2 se puede ofrecer o
derivar a una de las siguientes intervenciones de baja intensidad: (1)
autoayuda no facilitada individual (información escrita o electrónica y
ejercicios sobre técnicas cognitivo-conductuales durante al menos 6
semanas, con poca intervención del terapeuta); (2) autoayuda individual
facilitada (similar al anterior, pero con una mayor intervención de
algún terapeuta entrenado, con una duración de 5-7 semanas); y(3) grupo
psicoeducativo de autoayuda (de unos 12 participantes guiados
activamente por el terapeuta y que incluye presentaciones, charlas
interactivas y manuales de autoayuda, con una duración de 6 semanas,
durante 2 horas, con periodicidad semanal, y supervisión de alta calidad
con índices de progreso).
Los factores que favorecen el
tratamiento en el siguiente paso, con una intervención psicológica de
alta intensidad o una intervención farmacológica (paso 3) son: (1)
marcado deterioro funcional; (2) menos marcado, pero clínicamente
significativo, deterioro funcional o malestar y respuesta inadecuada a
una intervención en el paso 2; y (3) historia de trastornos de ansiedad o
del estado de ánimo.
En el paso 3, ofrecer o derivar a uno de
los siguientes tratamientos: (1) terapia cognitivo-conductual; (2)
relajación aplicada; o (3) si la persona lo prefiere, tratamiento
farmacológico (suministrando la información verbal y por escrito de los
efectos principales y secundarios de la medicación).
El tratamiento cognitivo-conductual para
el TAG debería tener en cuenta: (1) basarse en los manuales de
tratamiento utilizados en los ensayos clínicos de terapia
cognitivo-conductual que han demostrado su eficacia para el TAG; (2)
debería estar administrado por profesionales capacitados y competentes;
(3) suele durar de 12-15 sesiones semanales (salvo que la persona se
recupere antes; más sesiones si son clínicamente necesarias), cada
sesión tiene una duración de 1 hora. Véase Cano-Vindel, Dongil collado,
Salguero y Wood (2011) para una actualización de la intervención
psicológica en los trastornos de ansiedad.
La relajación aplicada para personas con
TAG debería: (1) basarse en los manuales de tratamiento utilizados en
los ensayos clínicos de relajación aplicada para TAG; (2) ser aplicada
por profesionales capacitados y competentes; (3) suelen ser de 12-15
sesiones semanales (menos si la persona se recupera antes; más si son
clínicamente necesarias), con una duración de 1 hora.
Ambas intervenciones psicológicas
deberían ser supervisadas, para comprobar que siguen las indicaciones
del manual y también deberán utilizar sistemas de evaluación para
valorar el progreso.
Si una persona prefiere el tratamiento
farmacológico para su TAG, la Guía recomienda ofrecer antidepresivo ISRS
(en lugar de tranquilizantes), comenzando por la sertralina porque es
el tratamiento más coste-efectivo.
En el paso 4, se derivaría a salud
mental si no es suficiente el tratamiento aplicado en AP. Véanse los
siguientes pasos de la Guía (NICE, 2011b).
Actualmente, los Colegios Oficiales de
Psicólogos de Madrid, Valencia, Castilla-La Mancha y Melilla,
coordinados por Psicofundación, están poniendo en marcha un proyecto
piloto de aplicación de los tratamientos psicológicos
cognitivo-conductuales basados en la evidencia a los pacientes con
desórdenes emocionales, o trastornos mentales comunes, que acuden a su
consulta de AP (Cano-Vindel, no publicado). Se irá ofreciendo
información sobre este ensayo clínico controlado en la Web
www.desordenesemocionales.es.
Entrevistador: A su modo de ver, ¿qué ventajas adicionales aporta el tratamiento psicológico frente al farmacológico?
A. C.: En nuestra vida
cotidiana, al estar sometidos a situaciones estresantes, con una alta
demanda que no siempre podemos atender por falta de recursos (tiempo,
energía, información, habilidades, etc), tendemos a activarnos (mente,
cuerpo y conducta). En muchas situaciones altamente emocionales, como
son los eventos traumáticos (asalto, violación, catástrofes naturales,
atentados, etc), o los momentos en los que se desata una reacción de
pánico (reacción súbita e inexplicada de intensa ansiedad, con pérdida
de control percibido, etc), o períodos largos de alta emocionalidad
negativa mantenida durante mucho tiempo, suelen aparecer también
evidentes síntomas de activación fisiológica (aumento de la tasa
cardíaca, respiratoria, de la tensión muscular, etc) cognitiva (atención
centrada en posibles amenazas, pérdidas, daños, etc) y conductual
(comportamiento más inquieto, rápido, etc). La gran mayoría de las veces
estos síntomas no tienen más trascendencia que el malestar psicológico y
físico que suele acarrear, remitiendo cuando cesan los estímulos que
los provocan. Hasta ahí, todo es normal. Pero en algunas ocasiones, se
puede iniciar un proceso en el cuál el individuo que sufre esta
activación se ve desbordado, pierde el control, e inicia un progresivo
aprendizaje que consiste en magnificar sus problemas y prestarles más
atención, lo que incrementa a su vez de nuevo su activación, su
preocupación y su desorganización. Comienza así a experimentar un
progresivo aumento de alteraciones emocionales que parecen dibujar una
espiral creciente de síntomas físicos y psicológicos, junto con
conductas desadaptadas. Todo este proceso suele conducir a trastornos
mentales comunes y somatizaciones.
Si este proceso de aprendizaje
patológico se revierte (Cano-Vindel 2011a), las consecuencias negativas
(progresivo aumento de síntomas y desórdenes) dejarán de aumentar y
comenzarán a disminuir. Es posible iniciar la inversión de este proceso
patológico suministrando información (autoayuda, entrenamiento
psicoeducativo y otras intervenciones psicológicas de baja intensidad)
acerca de las emociones, el estrés, los síntomas emocionales normales
que pueden incrementar estos síntomas, etc. Si se esfuerza en la
inversión del proceso patológico entrenando al individuo en técnicas
cognitivo-conductuales de mayor intensidad, como el entrenamiento en
habilidades de interpretación y manejo de información (restructuración
cognitiva), entrenamiento en relajación (muscular, respiratoria e
imaginación) y entrenamiento en habilidades conductuales necesarias para
el afrontamiento de situaciones emocionales o situaciones problema
(exposición, entrenamiento en habilidades conductuales, etc), entonces
disminuirán aún más los síntomas y consecuencias negativas que se
estaban desarrollando. Además, estos logros se mantendrán después de
concluido el tratamiento.
Si en lugar de utilizar este tratamiento
psicológico se recurre a los psicofármacos, sin ni siquiera añadir
información, el resultado será el panorama que presenta hoy la AP de
nuestro país respecto a los trastornos mentales comunes (Cano-Vindel,
2011b; Cano-Vindel, Wood, Dongil y Latorre, 2011): los síntomas sólo
remiten temporalmente, el paciente no aprende a manejarlos, no sabe qué
le pasa, sufre efectos secundarios no deseados, abandona el tratamiento,
cronifica su trastorno, desarrolla nuevos desórdenes comórbidos con el
inicial, etc. A su vez, el sistema sanitario derrocha recursos en forma
de aumento de la hiperfrecuentación a las consultas de AP por parte de
estos pacientes (19,1 veces superior a la de personas sin síntomas
emocionales), pruebas diagnósticas de todo tipo en diferentes
especialidades médicas (donde sólo se encuentran síntomas asociados a
factores psicosociales, pero no biológicos), consumo abusivo de
psicofármacos (4,2 veces superior al de Bélgica ó 2,3 veces superior al
de Holanda), alta tasa de abandonos y recaídas (la tasa de abandono del
tratamiento en AP es muy alta después de las 3 primeras visitas),
aumento de la discapacidad (que es superior a la de las enfermedades
físicas y que acarrea mayor gasto en forma de bajas laborales,
incapacidad laboral transitoria, pensiones por discapacidad,
jubilaciones anticipadas, etc), o disminución de calidad de vida.
Sin embargo el consumo de psicofármacos
de tipo ansiolítico y antidepresivo, con receta oficial, no ha parado de
aumentar desde que se tienen registros. En 2010, según la Dirección
General de Farmacia (DGF), se alcanzó los 76,9 millones de envases y
794,36 millones de euros. Esto supone un consumo de 188,2€/consumidor
(con 6,1 millones de consumidores). El gasto en estos psicofármacos se
ha venido duplicando cada pocos años (e.j. en el período 1997-2001) y
continúa habiendo un consumo excesivo de tranquilizantes (47,6 millones
de envases en 2010, con una población adulta de unos 38 millones), a
pesar de las recomendaciones en contra.
Entrevistador: Específicamente,
¿cuál es la eficacia del tratamiento farmacológico para los cuadros
ansiosos y depresivos? ¿Qué implicaciones tiene este tipo de
intervención para los pacientes: efectos secundarios, etc?
A. C.: Como indica la
guía NICE (2011a) el tratamiento farmacológico con antidepresivos puede
ser ofrecido en combinación con el tratamiento psicológico a pacientes
con trastorno depresivo grave. También este tipo de psicofármacos pueden
ser eficaces para apoyar el tratamiento de algunos trastornos de
ansiedad (trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por estrés post
traumático) cuando no hay una buena respuesta al tratamiento
psicológico. Para reducir la alta tasa de abandono que presentan los
antidepresivos (ISRS) deben explicarse los efectos secundarios no
deseados que producen generalmente en las dos o tres primeras semanas,
así como el escaso efecto terapéutico que se producirá en ese período.
Pero se debe también insistir en que a medio plazo (e.j. 6 – 12 meses)
puede ser un tratamiento eficaz para los trastornos de ansiedad y del
estado de ánimo, que compensará otros efectos no deseados, como la
pérdida de deseo sexual o riesgos a largo plazo.
En cambio, los tranquilizantes
(benzodiazepinas), tienen efectos secundarios bastante adversos para:
(1) la funcionalidad (problemas de memoria, falta de concentración,
hipersomnolencia diurna, embarazos – riesgos para el feto -, o esperanza
de vida; (2) aumento del número de accidentes (automóvil, trabajo,
caídas en personas mayores, roturas de cadera); (3) el problema de
adicción a benzodiazepinas (e.j. dependencia de tranquilizantes en un
28% de los pacientes en algunos centros de AP de Asturias),
especialmente el síndrome de abstinencia si se abandona el tratamiento;
(4) ineficacia terapéutica (décadas de consumo sin curación). Por ello,
los pacientes que actualmente están consumiendo estos fármacos
tranquilizantes de manera crónica deberían iniciar un tratamiento
adecuado para resolver sus problemas emocionales, sin sufrir estos
efectos.
La tasa de abandono del tratamiento
prescrito por el médico de AP para los pacientes con trastornos mentales
es alta (20,3%). La adherencia en el caso de los antidepresivos es muy
baja (el 56% abandona el tratamiento en la 4 primeros meses) y un buen
cumplimiento se da sólo en el 22% de los casos. A pesar de que los
fármacos son el tratamiento habitual universal y gratuito tanto de los
trastornos emocionales como demás trastornos mentales, sólo el 32,6% de
los españoles con un diagnóstico de trastono mental en los últimos 12
meses consume psicofármacos, mientras que la gran mayoría, no recibe
tratamiento. El 8,1% de los pacientes termina recurriendo a tratamientos
alternativos no eficaces (tratamiento con hierbas naturales,
acupuntura, curandería, videncia, etc) y el 3,1% a consejos religiosos.
Entrevistador: Recientemente, en
el marco de un congreso nacional sobre ansiedad y trastornos
comórbidos, profesionales de la medicina han señalado que la terapia
psicológica es un artículo de lujo y que no parece que nuestro modelo
sanitario siga el camino de incorporar, como recomiendan los organismos
internacionales, más psicólogos en el sistema sanitario, por lo que han
manifestado su inclinación a tratar estos problemas con unos fármacos de
reciente aparición (denominados “duales”), otros nuevos antidepresivos
e, incluso, anticonvulsivos. ¿Qué opinión merece esta postura?
A.C.: La terapia
psicológica no es un artículo de lujo, sino que por el contrario la
evidencia científica señala que los tratamientos psicológicos con
técnicas cognitivo-conductuales son más eficaces y eficientes que el
tratamiento que se aplica habitualmente en nuestro sistema sanitario.
Véanse, por ejemplo, las recomendaciones de las Guías NICE que hemos
comentado anteriormente, que están suponiendo un importante ahorro al
sistema sanitario y social británico. Quien recomiende otros
tratamientos nuevos tendrá que demostrar por qué lo hace, probando
previamente, no sólo que son más eficaces, sino que son más eficientes.
Si no existe evidencia a favor de los fármacos anticonvulsivos, por
ejemplo, no entiendo el por qué de su recomendación.
Entrevistador: Para finalizar, ¿le gustaría añadir algún otro comentario al tema que nos ocupa?
A.C.: Si, me gustaría
añadir que este tema aquí presentado no es un tema ideológico, ni
corporativo, sino que ha de regirse por criterios de eficacia y
eficiencia.
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