Irving Kirsch y la Caída del Mito de los Antidepresivos
Infocop 14/02/2012
Este
es el segundo artículo del monográfico titulado "Destruyendo los mitos
sobre los diagnósticos y los psicofármacos en salud mental", donde se
revisa la obra de Irving Kirsch, Robert Whitaker y Daniel Carlat.
Irving Kirsch y su equipo de investigación, al que Infocop
tuvo la ocasión de entrevistar hace unos años, han sido los artífices
de una prometedora y provocadora línea de investigación que ha puesto en
tela de juicio la eficacia de los antidepresivos y que ha revolucionado
la interpretación de los resultados de la literatura científica en
depresión, cuestionando seriamente los modelos de enfermedad mental y la
práctica médica habitual, basada exclusivamente en la intervención
farmacológica para este tipo de pacientes.
Irving Kirsch en su libro "The Emperor´s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth" (Los fármacos nuevos del emperador: destruyendo el mito de los antidepresivos),
describe sus quince años de investigación a través de los que ha
tratado de responder a una cuestión fundamental: si los antidepresivos
realmente funcionan.
Su
línea de investigación se centró inicialmente en el análisis del efecto
de los placebos. Tras revisar, en 1995, 38 ensayos clínicos publicados
en revistas científicas, donde se comparaba el efecto de los
antidepresivos frente a placebos o el efecto de la psicoterapia frente a
la ausencia de tratamiento en la depresión, sus resultados mostraron
una mejoría de todos los pacientes, incluso en aquellos casos en los que
no habían recibido ningún tipo de intervención. No obstante, encontró
que los placebos resultaron ser tres veces más eficaces que la ausencia
de tratamiento, cuestión que no le sorprendió especialmente. Lo que sí
captó su interés fue el hecho de que los antidepresivos "sólo eran un poco mejores" que los placebos,
que alcanzaban un nivel de eficacia del 75%. A partír de ahí, Kirsch
comenzó su línea de investigación, para hacerla más robusta, completa y
estandarizada, incluyendo los ensayos controlados que las compañías
farmacéuticas (que son las que patrocinan este tipo de estudios sobre
eficacia de los psicofármacos) no llegaban a publicar, a los que accedió
gracias a la Ley de Libertad de Información que impera en el
Reino Unido. De esta manera, consiguió acceder a los datos de un total
de 46 estudios controlados, lo que demostró que el nivel de eficacia de
los placebos era todavía superior con relación al primer hallazgo: los placebos alcanzaron un nivel de eficacia del 82% respecto a los antidepresivos en el tratamiento de la depresión, diferencia que no era clínicamente significativa.
A
partir de aquí Kirsch intentó buscar una explicación a estos
sorprendentes resultados, con el objetivo de investigar si esta pequeña
diferencia observada en la eficacia del antidepresivo frente al placebo
era atribuíble a un efecto real del fármaco o a la presencia de otro
tipo de factores que estuvieran sesgando los resultados.
Por
este motivo, Kirsch se preguntó si la metodología de "doble-ciego",
utilizada habitualmente en los ensayos clínicos controlados donde se
evalúa la eficacia de los fármacos, estaba sujeta a algún tipo de error.
A este respecto, y como inciso, conviene explicar que según el método
de "doble-ciego" ni los participantes ni los investigadores o médicos
que están administrando el tratamiento, saben quién está recibiendo el
psicofármaco (grupo experimental) y quién el placebo (grupo de control).
Solamente después de haberse registrado (y en algunos casos, analizado)
todos los datos, los investigadores conocen qué individuos pertenecen a
cada grupo.
Su
equipo de investigación descubrió además otro llamativo resultado:
todos los fármacos empleados, tanto los antidepresivos (cuya acción
radica en aumentar el nivel de serotonina), como aquellos fármacos que
producen un efecto contrario (es decir, disminuyen el nivel de
serotonina) o los que no tienen ningún efecto sobre este neurotransmisor
cerebral producían mejoras en la depresión, es decir, tanto los
antidepresivos como la hormona tiroidea sintética, los opiáceos, los
sedantes, los estimulantes o los remedios herbales eran eficaces en el
tratamiento de la depresión.
La
explicación de estos resultados no podía ser atribuíble a un efecto
diferencial de la acción de los antidepresivos, sino a alguna otra
característica compartida por todas estas sustancias. Tal y como señala
Kirsch, esa característica común es que todos estos agentes producen
efectos secundarios (boca seca, taquicardias, etc), lo que sirve de
confirmación al paciente de que está recibiendo el "verdadero
tratamiento" y no un placebo y, por lo tanto, le hace más propenso a
informar de mejorías en sus síntomas de depresión. En otras palabras, el
descenso en los niveles de depresión no se puede atribuir tanto al
componente químico del fármaco, como al efecto que causa la expectativa
que tiene el paciente de mejorar cuando asume que está bajo un
tratamiento supuestamente eficaz.
Bajo
esta premisa, Kirsch explica de la siguiente manera el hecho de que los
antidepresivos parezcan funcionar mejor en los pacientes con depresión
severa: en estos casos, al requerirse una mayor dosis de fármaco, los
efectos secundarios también son más notables y, por tanto, hacen creer
al participante con más seguridad que pertenece al grupo experimental y
no al placebo.
Para
poner a prueba su hipótesis de que los efectos secundarios estaban
sesgando las respuestas de los participantes, Kirsch emprendió una
investigación novedosa empleando, en vez de los habituales placebos, lo
que se denominan "placebos activos" (es decir, placebos que producen
efectos secundarios), como la atropina, que produce un efecto de boca
seca. En los ensayos con atropina como placebo realizados por Kirsch, no
se observaron diferencias significativas entre los antidepresivos y el
placebo activo, es decir, todos los participantes manifestaron algún
efecto secundario de uno u otro tipo y todos informaron del mismo nivel
de mejoría. Tampoco se observó una curva dosis-respuesta, es decir, que
las dosis más altas no funcionaban mejor que las bajas, lo que pone de
manifiesto que es extremadamente poco probable que los antidepresivos
estén "funcionando" y sean realmente eficaces. Según Kirsch: "Esto lleva
a la conclusión de que la diferencia, relativamente pequeña, observada
entre los antidepresivos y los placebos no puede ser un efecto del
fármaco real. Por el contrario, podría ser un efecto producido por el
hecho de que algunos pacientes han llegado a darse cuenta de que se les
administró el "verdadero" tratamiento. Si es así, no hay ningún efecto
real atribuíble a ninguno de los fármacos antidepresivos. En lugar de
comparar placebos con tratamientos, lo que se ha estado comparando es
esos estudios "doble-ciego" han sido placebos normales con placebos
extra-fuertes". Para Kirsch, por tanto, los antidepresivos no son más
que otro tipo de placebos, con efectos secundarios más notables.
Su
revolucionaria conclusión, en contra de la opinión médica extendida,
pone en entredicho la práctica habitual de la psiquiatría. Los
psiquiatras que basan su actuación en la administración de fármacos -
que son la mayoría - y los pacientes que los consumen, podrían asegurar
que saben por su propia experiencia que los antidepresivos funcionan.
Sin embargo, tal y como señala Marcia Angell1, en el artículo de
revisión de la obra de este investigador: "las anécdotas personales son
formas traicioneras de evaluar los tratamientos médicos, ya que están
sujetas al sesgo: pueden proporcionar hipótesis a analizar, pero no
pueden demostrarlas. Por ello, en la mitad del siglo pasado, se
desarrollaron los ensayos clínicos controlados aleatorizados de
"doble-ciego", que han constituído un importante avance para la ciencia
médica. Anécdotas sobre los beneficios de las sanguijuelas o de la
sobredosis de vitamina C, o cualquier otro remedio popular, no hubieran
podido superar la prueba de un ensayo clínico bien controlado. Kirsch es
un defensor fiel del método científico y su voz, por tanto, aporta una
objetividad bienvenida a un tema tan a menudo influido por las
anécdotas, las emociones o el propio interés".
La
robusta línea de investigación de Irving Kirsch pone de manifiesto que,
en comparación con el placebo, la eficacia de los fármacos
antidepresivos es prácticamente inexistente en los casos de depresión
ligera, moderada e incluso grave - evidencia que ha sido avalada también
por otros equipos de investigación, como el de khan (2002) o el de
Fournier (2010) -. Es más, tal y como demuestra el trabajo de Irving
Kirsch, la eficacia de los antidepresivos (o de los placebos) no se debe
a un efecto de su mecanismo de acción sobre el nivel de serotonina,
sino al efecto que causa la expectativa que tiene el paciente de mejorar
cuando asume que está bajo un tratamiento supuestamente eficaz.
A
pesar de esta revolucionaria y esclarecedora conclusión, seguimos
inmersos en un modelo de atención en salud mental, que la investigación
de Irving Kirsch pone en entredicho (al menos en lo que respecta a la
depresión), impide que se tengan en cuenta otros tratamientos
alternativos, que sí han demostrado su eficacia (a corto y a largo
plazo) y que ponen el acento, no en un supuesto desequilibrio
neuroquímico, sino en los aspectos psicológicos y ambientales asociados
al trastorno mental. Tal es el caso de la intervención psicológica
cognitivo-conductual para la que también presenta otras indudables
ventajas frente al tratamiento farmacológico, como son el mantenimiento
en el tiempo de los cambios terapéuticos, la disminución de la
probabilidad de recaídas futuras y la ausencia de efectos secundarios
(DeRubeis et al., 2005, Hollon et al., 2005). La implementación de
tratamientos psicológicos para los pacientes con depresión supone,
además, un importante ahorro económico respecto al gasto farmacéutico
que genera el uso de antidepresivos, tal y como demostró el informe
elaborado por Grupo de Política de Salud Mental del Centro de
Actuaciones Económicas de la Escuela de Economía de Londres (The Centre
for Economic Performance´s Mental Health Policy Group, London School of
Economics), titulado The Depression Report, y gracias al cual el
gobierno del Reino Unido inició un cambio pionero en la atención de las
personas con problemas de ansiedad y depresión, incorporando
tratamientos psicológicos basados en la evidencia en los servicios de
Atención Primaria.
Por
su parte, el Instituto nacional para la salud y la Excelencia Clínica
(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE), que marca
las directrices para las políticas de salud del Reino Unido basando sus
recomendaciones en el análisis de la evidencia científica, indica que
la intervención psicológica fundamentada en técnicas
cognitivo-conductuales ha de ser el tratamiento de primera elección para
el trastorno depresivo leve y moderado, y solo en los casos más
severos, se recomienda el uso de fármacos antidepresivos, pero siempre
en combinación con tratamiento cognitivo-conductual. Segúne la NICE, el
tratamiento psicológico es aconsejable por encima del farmacológico
cuando el problema de salud mental que presenta el paciente está
complicado por otras condiciones médicas, como abuso de alcohol o
drogas, o problemas crónicos de salud física, así como en el caso de
niños, adolescentes y mujeres embarazadas, debido al riesgo elevado para
la salud que supone el consumo de psicofármacos en estos grupos de
pacientes.
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