Psicologia y Medicina: Las no-enfermedades y la yatrogenia

Francisco Traver Torras - 26/10/14 - Neurociencia

Francisco Traver Torras es actualmente jefe del servicio del área de salud mental del Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón, el cuál dirigió de 1995 a 2001 en calidad de Director General. Asimismo, fue presidente de la SPCV en el período 2000 - 2002. En los últimos años ha centrado su actividad en el tratamiento de los trastornos alimentarios.

Es autor de numerosos artículos sobre temas relativos con su especialidad y también sobre lo que él denomina "neocultura", es decir, una confluencia transdiciplinar que rellena el hueco entre la neurobiología y la psicología social con fuertes amarres en la psicología evolucionista, la biología evolutiva y el darwinismo en general. Su área de preferencia doctrinal es el psicoanálisis entendido como fórmula post freudiana, a pesar de no considerarse un psicoanalista práctico. Ha publicado varios libros de ensayo, novela y poesía.

Ha participado así mismo en la obra "Espiritualidad y Política" (2011), junto a autores como Ken Wilber, Federico Mayor Zaragoza, Erwin Laszlo, Leonardo Boff y diversos otros.

En 2012 participa en otro libro coral con autores de la talla de Stanislaw Grof, Manuel Almendro y otros en un proyecto interdisciplinar acerca de ¿"Qué es curación"? y publicado por Kairós.

Mantiene abierto otro blog de temas más generales llamado "La nodriza de las hadas y el rey carmesí".

Las no-enfermedades y la iatrogenia

Lo dijo Hipócrates: que cada enfermedad tiene su physis, es decir su naturaleza, pero también el enfermo tiene su propia physis que no coincide exactamente con su enfermedad. Y el viento, el agua, la lluvia y las plantas tienen su physis y sabemos desde él que cada physis alude a una historia natural, lo que significa que cada enfermedad tiene su propia historia, su propia causa, eso es lo que los médicos investigamos a través de la historia clínica, antes llamada anamnesis.

El problema está en definir qué es y qué no es enfermedad, porque hoy nuestro concepto de enfermedad ha variado desde aquella definición que hizo la OMS hace unos cuantos años y que venía a identificar la salud con la felicidad, es por eso que desde entonces, y dado que ya no podemos ser felices, todos estamos enfermos: estar enfermo es ya normal.

Y es por eso que los hospitales son más frecuentados que las iglesias, los juzgados, las bibliotecas o los casinos. ¿Quién de nosotros no ha visitado un hospital en el último año? Sería difícil encontrar a alguien virgen aún en este sentido, allí peregrinamos para nacer, morir, arrancarse una muela, hacerse una colonoscopia o una biopsia. ¿Quién no se ha hecho en el último año una radiografía o un análisis de sangre? Si hay alguien por ahí que lo diga: es un cyborg: los tránsitos de la vida se realizan en los hospitales.

Y si estar enfermo es normal significa que lo normal es susceptible de ser analizado, radiografiado o explorado, se ha convertido en una rareza, debe ser por eso que aparecen cada vez más enfermedades nuevas, eso que algunos llaman no-enfermedades y que son producto de la medicalización de lo cotidiano. Claro que definir la enfermedad no es cosa fácil, porque la enfermedad ya ha dejado de ser patrimonio de los enfermos y se ha infiltrado en ese constructo que entendemos como aquello que "interfiere en el funcionamiento cotidiano" y ahí cabe todo. Es por eso que en este post me propongo realizar una especie de catálogo de no-enfermedades que, pese a no serlo, son diagnosticadas y son tratadas como si lo fueran de verdad.

El caso es que hay grupos de presión implicados y muy interesados en ampliar el número de prescripciones farmacológicas para aliviar el malestar común. Esos son uno de los principales agentes que engordan la nómina de no-enfermedades aunque no los únicos como más abajo explicaré. Un ejemplo, siempre se ha dicho que la prevalencia-vida del trastorno bipolar (antes llamado psicosis maniaco-depresiva) era el 1% de la población. Ahora, y desde que se pusieron de moda los estabilizadores del ánimo, se estima que la prevalencia se ha multiplicado por cuatro o por cinco. Para vender más de estos medicamentos había que ampliar el espectro de la bipolaridad: así se describieron entidades relacionadas - subtipos - como se dice ahora y se describió el trastorno bipolar 2 y el trastorno bipolar 3. La ciclotimia dejó de ser una entidad descriptiva y banal para ser catalogada como una entidad tratable. Y determinados trastornos de personalidad, como el trastorno límite, fueron redefinidos como formas mitigadas del trastorno bipolar.

Pero antes de todo esto había que hacer una operación estética y cambiarle el nombre a la vieja psicosis maniaco-depresiva descrita por Falret y Baillarger. La palabra psicosis da un poco de miedo y es cosa de locos y de loqueros. Invoca manicomios y celdas de castigo, encierros de por vida y electrochoques, por eso se dulcificó el nombre e incluso se hicieron películas - como aquella de Mr. Jones protagonizada por Richard Gere - para divulgar la buena nueva: el trastorno bipolar podría denominarse neurosis bipolar, una cosa de andar por casa, tratable con eutimizantes, claro.

Pero no crean ustedes que la culpa es toda de los laboratorios farmacéuticos, sino que los usuarios también tienen algo de culpa, pues ellos han pasado de ser creyentes a ser clientes de un sistema al que adoran como a un ídolo, y del que al mismo tiempo desconfían y exigen justicia distributiva: la decepción es el coste de esta religión que no promete salvaciones ni distribuye bulas. Como a Dios, se le exige salvación o el perdón y es por eso que los pacientes pululan por las consultas médicas en busca de una rendición imposible para aquellos males que proceden de la ignorancia, de las diferencias sociales o de las calamidades de la vida. Los usuarios civilizados de nuestros estados opulentos del bienestar han llegado a creer en la medicina tanto como creen en el mercado, por eso se soliviantan cuando los médicos no les aciertan con lo que tienen o no les alivia sus sufrimientos o no dan con la causa de su malestar. Se decepcionan entonces como ahora con la crisis financiera: cuando se dan cuenta de que no pueden pagar sus deudas a los bancos y pierden su fe en el mercado o en la medicina: se transforman en nihilistas cabreados.

Pero claro, los médicos solo pueden curar lo curable y lo curable presenta un pequeño porcentaje de las enfermedades verdaderas. Ninguna no-enfermedad se cura, naturalmente.

Claro que los médicos también tenemos parte de culpa en esta marea de confusión en que se han convertido las sanidades públicas de las democracias occidentales opulentas. Nuestra parte de culpa procede de mandar radiografías, análisis y Tacs a no-enfermos que una vez dentro del sistema no harán otra cosa sino identificarse con el despecho de aquel a quien no la ha encontrado el origen de su mal.

¿Pero cómo renunciar a la medicina defensiva en un mundo donde todo termina en los juzgados?

La palabra iatrogenia es una voz que significa "una creación de patología derivada del hecho del propio diagnóstico o tratamiento médico". Usualmente llamamos iatrogenia a los efectos adversos de la medicación o de las exploraciones, pero yo voy a utilizar esta palabra de un modo más genérico. La iatrogenia es además de todo eso, la génesis - a la que no es ajena la conceptualización - de las enfermedades provocadas por el propio proceso de medicalización con independencia de que se realicen intervenciones o tratamientos cruentos o peligrosos.

Dicho de otro modo: la conceptualización de una enfermedad modela la propia enfermedad y me estoy refiriendo ahora a todas las enfermedades, pero posiblemente afecta de un modo más claro a las no-enfermedades. Quiero nombrar ahora a la fibromialgia, una curiosa no-enfermedad que se ha adaptado a la conceptualización médica que se ha hecho de ella y que las propias asociaciones de defensa de afectados han ayudado a construir. Las asociaciones que están detrás de esta no-enfermedad han participado en la definición de la misma junto con médicos rehabilitadores y reumatólogos: el objetivo era alejarse de la psiquiatrización de la misma a pesar de la evidencia de que son los antidepresivos el mejor tratamiento para estas enfermas. Ahora las fibromialgias son tratadas según los estándares médicos, con radiografías, con rehabilitación y psicoeducación.... y antidepresivos. Los resultados que obtienen los distintos especialistas en esta patología, sean homeópatas, psicólogos, masajistas tántricos, osteópatas, ayurvedistas, acupuntores o psiquiatras organicistas es muy similar, se trata de una patología resistente como cualquier no-enfermedad. Resistente porque representa un discurso de alguien sin capacidad para el discurso y mudable porque su patogénesis es plástica (carece de physis), es decir se encuentra tan articulada con el discurso médico que sus síntomas cambian cada año: hoy dolor, mañana fatiga, y luego psoriasis, más tarde ansiedad y más pronto que tarde: pensión de invalidez.

Las cosas suceden de este modo:

Si usted tiene un dolor de cabeza y va al médico y le realizan un TAC, un análisis o un tránsito intestinal, estas intervenciones diagnósticas tienen un plus añadido simbólico en su expectativa acerca de su dolor de cabeza, lo que era quizá una cefalea se ha transformado en una migraña para su médico. Y hay una diferencia significativa entre que a usted le duela la cabeza de vez en cuando y que sea un migrañoso. A todos nos puede doler la cabeza pero ser u migrañoso es algo así como estar condenado a sufrir de cefaleas toda una vida, una etiqueta que le condena a un régimen de vida, a una medicación profiláctica para evitar los brotes y a una medicación durante las crisis destinada a yugular los episodios de dolor. Lo interesante de todo esto es que es muy difícil distinguir entre un jaquecoso verdadero y uno no verdadero porque es muy infrecuente la migraña de comienzo precoz, con fotopsias, alucinaciones geométricas y aura. Lo usual es que estos fenómenos se presente recortados siendo rara la presentación completa, la consecuencia es que cualquier dolor de cabeza puede ser etiquetado como migraña y recibir antimigrañosos y todas las pruebas complementarias destinadas a no encontrar nada.

Pero hay más: ¿qué sabemos de la migraña? Para los franceses es una enfermedad digestiva, para los alemanes una enfermedad nerviosa y para los americanos una enfermedad vascular. ¿Pueden adivinar con qué paradigma se tratan las migrañas en la actualidad?

Naturalmente con el paradigma americano, pues son los americanos (los lobbyes) los más interesados en vender sus carísimos productos antimigrañosos de los que sólo parecen beneficiarse una pequeña minoría de enfermos: probablemente los verdaderos migrañosos. ¿Y el resto? Pues el resto consumen también estos fármacos sin que encuentren ningún beneficio en ellos pues las sagradas escrituras se escriben en inglés y no en sánscrito, latín o hebreo. Ahora el dogma revelado se llama medicina basada en la evidencia.

La lista de no-enfermedades susceptible de llevar un tratamiento es demasiado larga y no me comprometo a nombrarlas todas, pero me gustaría catalogar algunas de estas entidades y me gustaría recalcar en este momento que enfermedad es el antónimo de responsabilidad o dicho de otra manera, nadie puede ser responsable de estar enfermo, aunque todos somos responsables de lo que somos y hacemos en y con nuestra vida. Lo queramos o no, así y todo es bueno recordar que nadie es responsable de tener un cáncer de colon, pues no existe una relación directa entre la intencionalidad, los actos volitivos y la enfermedad verdadera que siempre se encuentra más allá de lo voluntario o de la subjetividad. Observe el lector como todas estas no-enfermedades en realidad obtienen ganancias de enfermedades sin serlo y en algunas de ellas se encuentran tan articuladas con la intencionalidad, que no es sorprendente que hayan siempre sido consideradas bien como vicios o bien como pecados capitales.

Hasta la desamortización de la culpa religiosa.

La ya nombrada fibromialgia - síndrome de fatiga crónica, se encuentra emparentada con la pereza de construir un discurso propio desgajado del común.
La calvicie, es una fatalidad viril que ha sido asimilada a un defecto físico desde que existe la industria cosmética del cabello y más tarde el desembarco del finasteride.
El aborto electivo, es una consecuencia de la liberación de la mujer que lleva implícita la idea de que "la mujer es propietaria de su cuerpo" pero que en realidad esconde una ignorancia: la de desconocer los métodos anticonceptivos, en cualquier caso, se trata de una negligencia.
El parto, ha sido asumido por la medicina con todo su despliegue aséptico y quirúrgico: el resultado es el aumento de las cesáreas que se prescriben en serie.
La histeria de toda la vida conocida desde la antigüedad, una forma de reivindicación política que ha sido arrastrada al manual de basura de la medicina a pesar de que sigue existiendo quizá para invalidar y desmentir todas las clasificaciones operativas y todo el saber médico de la evidencia.
La hipocondría, es quizá la no-enfermedad yiatrógena por excelencia: el miedo a padecer una enfermedad grave es la consecuencia de ser tan explorados, tan radiografiados y tan analizados. ¿Hay alguien que después de pasar un examen médico no pase a engrosar una estadística de alguna enfermedad?
Las intervenciones quirúrgicas con intención estética, se han convertido en los Top Ten de la cirugía gracias a la diseminación de las oportunidades de ser que la ciencia ha difundido. "Elija usted cómo quiere ser", podría ser el eslogan de esta industria.
El dolor llamado neuropático, es la consecuencia de la excesiva medicalización y al mismo tiempo de la abominación que hacemos del dolor físico y quizá también del placer.
La obesidad que ha pasado de ser un vicio a una enfermedad con todas las de la ley puesto que los obesos han aprendido ya el truco de las bulímicas: vomitar para adelgazar.
Las dependencias, llamadas adicciones incluyendo a la nefasta adicción al tabaco, que son no-enfermedades que convierten al irresponsable en más irresponsable aún al etiquetarlo como enfermo. Incluyo - como no - a los ludópatas.
En este post ya hablé de las coincidencias entre la gula y la bulimia.
El suicidio es de todas las no-enfermedades la más temida por los médicos. Nadie quiere cargar con un suicida y es por eso que determinados juegos de poder se radicalizan y el poder médico cae con todo el peso de las distintas tecnologías sobre los suicidas. No es raro que agrupen en su historial dos, tres o más diagnósticos psiquiátricos.
Lo mismo hay que decir del estrés, otra no-enfermedad que acapara cada día más la atención de unos y otros y al que se le endosa más de una causa. Quizá no sea banal decir que tener que hacer una tortilla de patata no es estrés.
Por no hablar de la ginecología y de sus revisiones constantes, entre las que me gustaría incluir a la osteoporosis. Aprovecho para decir que ninguna densitometría ósea mide la calidad ósea de los pacientes y que en cualquier caso el riesgo de fracturas óseas es similar - muy bajo - tanto en los que se hacen densitometrías como en los que no.

Ya avisé que este listado no pretendía ser sistemático sino solo un ejemplo para navegantes.

Mi conclusión es que las enfermedades son entidades discretas que poseen una physis propia y que tal y como adelanté en este post, al referirme a las enfermedades mentales, las no-enfermedades se caracterizan por:

Su patoplastia cambiante.
Estar adheridas al discurso médico, se mimetizan con el terreno de la conceptualización médica.
O bien representar el punto de encuentro - el acoplamiento - entre el discurso médico y la reivindicación propiamente dicha.
Hay una enfermedad para cada época, por ejemplo en psiquiatría son los trastornos de personalidad del grupo B, ese tipo de personas que te suelen decir "déjame en paz, pero ocúpate de mí", es decir ese tipo de personas que no han logrado interiorizar la mínima responsabilidad y que son incapaces de autogobernarse por sí mismos.
Su resistencia e intratabilidad.
Ser crónicas y de curso definido.
Su tendencia a la recidiva.
O su tendencia a la remisión espontánea.
Las no-enfermedades no pueden competir con las enfermedades verdaderas y desaparecen en presencia de ellas.
Se constituyen fácilmente en causas sociales, reivindicaciones asociativas o movimientos de solidaridad ciudadana. Suelen recibir fondos de la administración pública.
Provocan rechazo, cansancio, desmoralización en el médico e irritación en los gerentes.